寧醫保發〔2023〕29號

寧強縣醫療保障局

關于做好2023年醫療保障基金監管工作的通知

各定點醫藥機構，局屬各單位：

為深入貫徹黨的二十大精神，落實省委市委“三個年”活動，扎實開展醫療領域群眾身邊腐敗和作風問題專項整治工作，持續加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊醫保基金使用領域違法違規行為，切實維護醫保基金安全，按照《漢中市醫療保障局關于做好2023年醫療保障基金監管工作的通知》（漢市醫保發〔2023〕32號）要求，現就我縣2023年醫療保障基金監管工作安排通知如下：

一、提高政治站位，強化責任擔當

局屬各單位要以黨的二十大精神為統領，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，始終將維護醫療保障基金安全作為首要任務。要按照人民至上、問題導向、系統觀念的立場觀點方法，以敢于斗爭的思想，強化擔當作為，在嚴監實管上下功夫，切實履職盡責。要進一步壓緊壓實基金監管責任，強化醫保行政監管責任、經辦日常審核檢查責任，推動落實定點醫藥機構醫保基金使用主體責任、地方政府屬地監管責任，構建權責明晰、協同發力、系統集成、法治高效的基金使用監管體系。

二、鞏固“不敢騙”的高壓態勢

（一）聚焦日常管理，做實常態監管

健全完善日常監督檢查工作機制，持續開展監督檢查。各定點醫療機構要在4月10日前認真組織開展自查自糾活動，并按時上報自查結果；局屬各單位要合理制定年度監督檢查計劃，通過舉報核查、經辦稽核、智能審核等多種方式，對轄區內2022年7月1日至2023年6月30日醫保基金使用情況開展全覆蓋檢查，所有檢查任務需在10月底前完成，并要認真梳理檢查任務完成情況，完善相關工作臺賬。

縣醫保經辦中心要加強協議管理，加強對定點醫藥機構費用申報和參保人員醫療費用報銷的日常監控和全面審核，對需給予行政處罰的違法違規行為，要及時移交醫保行政部門處理。

縣醫保經辦中心、縣醫保基金管理中心全年檢查工作計劃在2023年3月29日前報局監督審計股備查。

（二）聚焦精準打擊，深化專項整治

按照國家、省、市醫保局的統一部署，縣醫保基金管理中心要聚焦檢查檢驗、精神疾病、康復理療、開通門診統籌的定點零售藥店等重點領域和職工醫保門診共濟、異地就醫等，圍繞虛假計費、過度診療等問題，以大數據分析異常、問題線索、社會輿情涉及的定點醫藥機構為重點對象，通過專項核查、聯合偵辦、抽查督導等行動，全力推進打擊欺詐騙保專項整治。要按照市紀委關于深入開展群眾身邊腐敗和作風問題專項整治工作要求，嚴厲打擊一批誘導參保人員住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據等欺詐騙保違法犯罪行為，嚴肅懲處一批違規違法犯罪人員，深度凈化重點領域醫保基金使用行為。市醫保局將適時組織開展縣區間交叉互查，進行抽查復查，涵蓋各級各類定點醫藥機構，對整治不力的將通報，對涉及違規的將追責。

（三）配合省、市醫保局開展飛行檢查

配合省、市醫保局開展常態化醫保飛行檢查，2023年省醫保局計劃組織覆蓋各級醫保經辦機構、定點醫療機構的飛行檢查工作。飛行檢查將以重點領域、群眾反映問題集中、上年度省局移交違規線索自查不深入、不徹底、不到位的機構為檢查對象。我局將嚴格遵守飛檢行為規范，按照市局要求完成前期籌備、數據提取、現場檢查及后續整改等工作，嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》進行處理處罰、公開曝光。

三、織密“不能騙”的監管網絡

（一）聚焦能力提升，完善監管體系。持續推進醫保基金專職監管機構建設，加大人員培訓，不斷提升監督檢查能力。健全監管體系和監管網絡，逐步形成各司其職、互相銜接、合理有序的監管新局面。

（二）聚焦聯合懲戒，優化綜合監管。充分發揮與公安、衛生健康、財政、民政、審計、市場監管等部門的監管合力，加強數據信息共享和數據比對，強化案情通報，加大部門協調聯動，積極開展聯合執法，完善一案多查、一案多處工作機制。對涉嫌欺詐騙保、違法違紀的案件，要及時移送司法、紀檢等部門，強化行刑銜接、行紀銜接，做好聯合懲戒，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。

（三）聚焦群防群治，強化社會監督。強化醫保基金監管法律法規和政策措施的宣傳教育，四月份繼續開展醫保基金監管集中宣傳月活動，各定點醫藥機構、局屬各單位要積極組織單位職工參加國家醫保局開展的安全規范年短視頻大賽，充分發揮宣傳引導作用。規范舉報線索辦理流程，完善線索臺賬，暢通舉報渠道，依規做好舉報線索的核查、行政處罰和結果告知等工作。落實舉報獎勵措施，激發全民參與基金監管的積極性。加強典型案例曝光，對做出行政處罰的案例要堅決曝光，加強基金使用合法合規正面典型宣傳工作，用好正反兩方面典型，強化警示震懾。

四、健全“不想騙”的長效機制

（一）聚焦依法行政，提升監管能力。強化法治監管，規范落實行政執法裁量基準，全面推進嚴格規范公正文明執法，全面提升監管人員的業務素質和專業能力。加強黨風廉政建設，嚴明紀律規矩，不斷提升醫保基金監管系統拒腐防變能力，營造風清氣正的監管環境。加快推進行政執法和舉報線索的信息化管理水平，進一步提升醫保行政執法的規范化和法制化，提升監管效能。

（二）聚焦分類管理，實施信用監管。繼續推進醫保信用監管工作，針對定點醫藥機構和醫保醫師等主體，不斷完善醫保監管信用評價指標體系，促進誠信履約、自覺控費。推進醫療保障領域守信激勵和失信懲戒機制，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，發揮信用監管在提升監管效能方面的基礎性作用。

（三）聚焦全面覆蓋，加強智能監控。縣醫保經辦中心要按照省局工作要求，依托醫保信息平臺，加快推進智能監管子系統的應用，力爭年底前覆蓋所有定點醫藥機構。健全智能監控管理規范，完善智能監控知識庫和規則庫。優化智能審核流程，加強對醫保基金使用行為的實時動態管理，實現事先提醒、事中審核、事后監管全過程智能審核和監控，提升監管精準化、智能化水平。加快推進和完善DIP支付方式改革和長期護理保險的智能審核和監控，加強對重點病組的日常審核和監管。

五、探索提升監管質量

（一）聚焦科技賦能，實施大數據監管。加強部門間數據融合，深化醫保反欺詐大數據監管，提升對各類欺詐騙保行為的精準發現和打擊能力，探索建立現場監管和非現場監管有機結合的監管新模式。縣醫保基金管理中心要積極探索開展醫保大數據篩查分析運用，為現場執法檢查和精準打擊提供數據支撐。

（二）聚焦行業自律，強化醫藥機構主體責任。日常監督管理中，局屬各單位要將檢查、指導、服務結合。強化定點醫藥機構醫保管理，加強對定點醫藥機構遵守條例和協議規定的檢查力度，督促指導定點醫藥機構健全醫保基金使用內部管理制度。建立聯系人制度，對每個定點醫藥機構指定監管聯系人，收集定點醫藥機構反映問題，加強研究解決。建立定期座談制度，互通問題，增強了解，促進定點醫藥機構在規范使用醫保基金中高質量發展。

（三）聚焦重點難點，開展試點和示范點工作。省局將開展規范行政執法示范點建設，在科學合理的執法權責、剛柔并舉的處罰處理、規范公正的處罰程序等方面積累經驗。爭取DIP付費方式改革下監管工作省級試點，為深入做好付費方式改革下基金監管提供可借鑒經驗。

各定點醫療機構自查自糾情況于4月10日前上報縣醫保局監督審計股；縣醫保經辦中心、縣醫保基金管理中心全年檢查工作計劃在2023年3月29日前報局監督審計股，全覆蓋檢查情況于11月10日前報局監督審計股匯總后報市局，其他要情報送、線索核查進展情況，以及自行組織的日常監督檢查、專項整治情況嚴格按照要求及時報送，要不斷提高信息報送質量和時效。

寧強縣醫療保障局

2023年3月27日